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措置台帳(入所判定審査票) |
ケース番号 |
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措置開始日 |
・ ・ |
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受付日 |
・・ |
相談者 |
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担当者 |
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身障 |
有( 級 )・無 |
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かな氏名 |
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生年月日 |
M.T.S 年 月 日 歳 |
住所 |
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1 |
(1) 身体状況 |
(2) 日常生活動作の状況 |
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身体及び日常生活 動作の状況 |
身長 体重 視力 聴力 言語 床ずれ おむつ |
cm Kg ア 普通 イ 弱視 ウ 全盲 ア 普通 イ やや難聴 ウ 難聴 ア 普通 イ やや不自由 ウ 不自由 ア 無 イ 有 (程度 ) ア 無 イ 有 (昼夜・夜のみ) |
歩行 排泄 食事 入浴 着脱衣
|
ア 自分で可 イ 一部介助 ウ 全介助 ア 自分で可 イ 一部介助 ウ 全介助 ア 自分で可 イ 一部介助 ウ 全介助 ア 自分で可 イ 一部介助 ウ 全介助 ア 自分で可 イ 一部介助 ウ 全介助
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2 |
(1)入院加療 |
要・不要 |
(2)伝染性疾患 |
有・無 |
(3)健康保険 |
ア 国保 イ 社保 ウ その他 |
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健康状態 |
(4)現在の受診 |
( 病院) |
ア 入院中 イ 往診 ウ 通院 エ 無 |
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(5)現傷病名 |
( 発病 年 月 日)・( 発病 年 月 日) |
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(6)入院歴 |
年 月 日〜 年 月 日 病名( ) 病院 |
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年 月 日〜 年 月 日 病名( ) 病院 |
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3 |
(1)性格 |
ア 朗らか イ 親しみやすい ウ 几帳面 エ 凝り性 オ わがまま カ 頑固 キ 自分のことを気にしやすい ク 人にとけこめない ケ 好き嫌いが多い コ 短気 サ おとなしい シ 融通がきかない ス その他( ) |
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精神の状況 |
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(2)対人関係 |
ア 協調的である イ 普通 ウ 拒否的である |
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(3)精神状態 |
(4)問題行動 |
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ア 正常 |
攻撃的行為 |
ア 軽度 イ 中度 ウ 重度 |
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イ 精神異常あり (あ)痴呆 記憶障害 ア 軽度 イ 中度 ウ 重度 失見当 ア 軽度 イ 中度 ウ 重度 (い)心気症状 (う)不安 (え)焦燥 (お)興奮 (か)抑うつ状態 (き)幻覚 (く)妄想 (け)せん妄 (こ)睡眠障害 |
自傷行為 火の扱い 徘徊 不穏興奮 不潔行為 失禁 |
ア 軽度 イ 中度 ウ 重度 ア 軽度 イ 中度 ウ 重度 ア 軽度 イ 中度 ウ 重度 ア 軽度 イ 中度 ウ 重度 ア 軽度 イ 中度 ウ 重度 ア 軽度 イ 中度 ウ 重度 |
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4 |
ア 自家 イ 借家 ウ 借間 エ アパート オ その他( ) あ 平屋 い 2階以上 (部屋数 部屋) |
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住宅 状況 |
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5 |
(1) 本人の収入状況 |
(2) 生計中心者の氏名(続柄) |
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経済状況 |
ア 年金 年金 円 年金 円 年金 円 イ その他 円 円 |
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(3)生計中心者の課税状況 |
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ア 生活保護法による被保護世帯又は中国残留邦人等の支援に関する法律による支援給付を受けている世帯 イ 市町村民税非課税世帯 ウ 市町村民税課税世帯 (あ)均等割 (い)所得割 エ 所得税課税世帯 ( 年度 円) |
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合計年額 円 |
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6 |
氏名 |
年齢 |
続柄 |
職業 |
住所 電話番号 |
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家族の状況 |
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7 |
(本人の状況) |
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調査員所見 |
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(家族の状況) |
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8 |
(1)医学による判定 |
ア 入通院の必要なし イ 要通院 ウ 要入院 |
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総合判定 |
(2)日常生活動作による判定 |
ア 養護対象 イ 特養対象 ウ 老人ホームの対象外 |
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(3)精神状態による判定 |
ア 問題行動なし イ 問題行動あり (あ) 養護対象 (い)特養対象 ウ 著しい問題行動あり(要入院) |
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(4)経済的状況による判定 |
ア 養護対象 イ 養護の対象外 |
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(5)家族及び住居の状況による判定 |
ア 養護対象 イ 養護の対象外 |
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(6)総合判定 |
ア 養護対象 イ 特養対象 ウ 老人ホームの対象外 エ 要入院 |
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備考 |
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入所受付処理台帳
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受付日 |
氏名 |
判定日 |
入所 |
取り下げ |
備考 |
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年月日 |
施設名 |
年月日 |
理由 |
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・ ・ |
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・ ・ |
・ ・ |
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・ ・ |
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ケース番号登載簿
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番号 |
氏名 |
住所 |
措置日 |
施設名 |
区分1 |
区分2 |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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町 |
・ ・ |
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※区分1 〔1 寝たきり 2 ひとり暮らし 3 老人夫婦のみ 4 その他〕
※区分2 〔ア 在宅 イ 施設 ウ 病院〕
ケース番号廃止簿
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廃止番号 |
ケース番号 |
氏名 |
廃止年月日 |
施設名 |
備考 |
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・ ・ |
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・ ・ |
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・ ・ |
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・ ・ |
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・ ・ |
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・ ・ |
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・ ・ |
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・ ・ |
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・ ・ |
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・ ・ |
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・ ・ |
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・ ・ |
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・ ・ |
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・ ・ |
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・ ・ |
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・ ・ |
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第 号 平成 年 月 日 様 佐世保市福祉事務所長 措置開始(変更)通知書
老人福祉法による措置を次のとおり開始(変更)することに決定しましたので通知します。 |
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措置 |
開始変更 |
年月日 |
平成 年 月 日 |
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措置の理由 |
身体上 精神上 環境上 |
家庭 住居 |
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措置の種類 |
養護老人ホーム 特別養護老人ホーム |
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施設又は養護委託者 |
所在地又は住所 |
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名称又は氏名 |
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備考 |
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この決定に不服があるときは、この決定のあつたことを知つた日の翌日から起算して60日以内に市長に対して審査請求することができます。 また、この通知書の決定取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日から6ヶ月以内に、佐世保市を被告として(市長が被告の代表となります。)提起しなければなりません。ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に審査請求をした場合の処分取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日から6ヶ月以内に提起しなければなりません。 |
||||||
|
第 号 平成 年 月 日
様
佐世保市福祉事務所長
措置廃止(停止)通知書
平成 年 月 日 第 号により通知した老人福祉法による措置を次のとおり廃止(停止)することに決定しましたので通知します。 |
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現在の措置の種類 |
養護老人ホーム 特別養護老人ホーム |
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廃止年月日 |
平成 年 月 日 |
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停止の期間 |
平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで |
|
停止廃止の理由 |
|
|
この決定に不服があるときは、この決定のあつたことを知つた日の翌日から起算して60日以内に市長に対して審査請求することができます。 また、この通知書の決定取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日から6ヶ月以内に、佐世保市を被告として(市長が被告の代表となります。)提起しなければなりません。ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に審査請求をした場合の処分取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日から6ヶ月以内に提起しなければなりません。 |
|
|
第 号 平成 年 月 日
様
佐世保市福祉事務所長 印
入所委託(委託解除通知)書
老人福祉法第11条の規定にもとづき下記のとおり入所の委託を依頼(の委託を解除)します。
記 |
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被措置者 |
氏名 |
(男) (女) |
明治 大正 年 月 日生 昭和 |
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住所 |
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措置の理由 |
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措置解除の理由 |
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措置(開始・解除)年月日 |
平成 年 月 日 |
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措置費(1カ月当り) |
生活費 |
事務費 |
ただし、特別の事情がある月については、相当額を加算し又は減額します。 |
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備考 |
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添付書類 措置台帳写し、戸籍謄本、措置開始通知書写し
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第 号 平成 年 月 日
佐世保市福祉事務所長 様
住所 施設名 施設長名 (印)
入所委託承諾(不承諾)書
平成 年 月 日 第 号で委託を依頼された標記のことについて下記のとおり回答します。
記 |
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被措置者 |
氏名 |
(男) (女) |
明治 大正 年 月 日生 昭和 |
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住所 |
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平成 年 月 日から入所措置を開始します。 |
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つぎの理由でお引受できません。 |
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上記の理由で、ただ今のところお申込みの予定日にはお引受できませんが、 月 日頃には可能と思われますので、それでよろしければ改めて指示願います。 |
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|
備考 |
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第 号 平成 年 月 日
様
佐世保市福祉事務所長 印
葬祭委託書
老人福祉法第11条の規定にもとづき下記の者に関する葬祭(委託)を依頼します。
記
1 葬祭の対象者
2 葬祭費の額 (本人の遺留金を充当のこと)
注意事項 1 葬祭終了後は、すみやかに証拠書類の写しを添えて精算書を提出して下さい。 2 遺留金品がある場合は、当福祉事務所に報告のうえ、その指示に従つて下さい。 |
|
第 号 平成 年 月 日
佐世保市福祉事務所長 様
住所 施設名 施設長名 (印)
葬祭委託承諾(不承諾)書
平成 年 月 日 第 号で委託を依頼された標記のことについては、これを承諾します。(下記の理由により承諾できません。)
記
1 葬祭の対象者
2 葬祭費の額
3 不承諾の理由 |
第 号
措置費請求書
一金 円也
但し 平成 年 月分( 月〜 月分差額)老人福祉法による老人保護措置費として上記の金額を請求します。
平成 年 月 日
住所
施設名
施設長名 (印)
佐世保市福祉事務所長 様
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請求内訳 |
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費目の種類 |
保護単価 |
初日入所者 |
初日入院者 |
精算過不足額 |
計 |
備考 |
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事務費 |
円 |
人 |
円 |
人 |
円 |
円 |
円 |
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一般生活費 |
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日用品費 |
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冬期加算 |
入院 |
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一般 |
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期末加算 |
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被服費加算 |
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計 |
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下記口座へ振込願います。
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銀行名 |
銀行 本(支)店 |
(注) 口座名義人並びに使用印鑑を変更(委任)する場合は文書で届け出て下さい。 |
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預金種別 |
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口座番号 |
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口座名義人 |
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第 号
平成 年 月 日
佐世保市福祉事務所長 様
住所
施設名
施設長名 (印)
措置費精算書
さきに概算交付を受けた平成 年 月分措置費について、下記のとおり精算します。
記
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費目の種類 |
前月概算受入額 A |
精算額 |
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全日入所者 |
全日入院者 |
中途入退所・入退院者 |
計 B |
過不足額 A-B |
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事務費 |
円 |
人 |
円 |
人 |
円 |
円 |
円 |
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一般生活費 |
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日用品費 |
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冬期加算 |
入院 |
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一般 |
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期末加算 |
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被服費加算 |
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計 |
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(注) 過不足額がA>Bの場合は、△でご記入下さい。
精算書の過不足額は、請求書(様式第11号)の精算過不足欄に転記して下さい。
第 号
平成 年 月 日
佐世保市福祉事務所長 様
住所
施設名
施設長名 (印)
被措置者状況変動届
当施設に入所中の下記の者の状況に変動がありましたので、老人福祉法施行規則第6条の規定によりお届けします。
(退所 入院 死亡 再入所 による分)
記
1 被措置者氏名 ( 歳)
2 変動を生じた年月日 平成 年 月 日
3 変動の事項
4 その他